Paciente chega na emergência queixando-se de dor torácica e é encaminhado da triagem diretamente para a sala de reanimação. Sem nem sequer continuar a anamnese, você aciona o protocolo de dor torácica e corre para rodar um eletro não em 10, mas em 1 minuto. Afinal, tempo é músculo, não é mesmo?
Rapidamente, você posiciona os eletrodos nos membros e no precórdio, verifica um a um para ver se não houve erros e roda o eletro. Em impressionantes 2 minutos você conseguiu o eletro de 12 derivações e começa a análise. Pensando no tempo porta-balão de 60 minutos, você vai direto analisar o segmento ST, devido à queixa de dor torácica. Afinal, tempo é músculo, não é mesmo?
Você se depara com um supra de 3 mm de V1 a V3 e no 3º minuto após a chegada do paciente na emergência, já está avisando o serviço de hemodinâmica, iniciando as medicações iniciais de abordagem à síndrome coronariana e, no 4º minuto, o paciente já está na sala de hemodinâmica para realizar o cateterismo e abrir o vaso.
Acontece que você não percebeu que o paciente tinha 30 anos, não tinha comorbidades, não tinha fator de risco, não fazia uso de medicações, a dor torácica era não anginosa e você não percebeu outras alterações no ECG que sugeriam causa benigna. Na corrida contra o tempo, você cometeu uma grande iatrogenia.
O post de hoje é sobre um tema de enorme importância nas emergências: supradesnivelamento de ST e seus diagnósticos diferenciais.
Eletrocardiograma e suas bases
Antes que possamos partir para o segmento ST, vamos entender um pouco sobre o eletrocardiograma. O eletrocardiograma (ECG), coloquialmente chamado de “eletro”, é um exame complementar que registra a atividade elétrica do coração, na forma de ondas e deflexões (aqueles rabiscos para cima e para baixo que você vê no papel). Costumo dizer que é uma representação em dois planos (para cima e para baixo) da atividade cardíaca tridimensional.
O ECG é composto por diversos pontos de visualização, como se fossem câmeras gravando um filme (existem diversas câmeras espalhadas pelo estúdio ou cenário), que visualizam diferentes ângulos e partes da cena. Essas são as derivações.
O ECG normal contém onda P (despolarização atrial), complexo QRS (despolarização ventricular) e onda T (repolarização ventricular). A partir desses 3 elementos principais, derivam os intervalos e segmentos. Intervalos e segmentos são o espaço compreendido entre dois referenciais, sendo que os intervalos incluem uma ou mais ondas entre os pontos de referência e os segmentos não. Sendo assim, temos um intervalo e um segmento PQ (ou PR). O intervalo vai desde o início da onda P (incluindo-a) até o início da onda Q (ou R), enquanto o segmento é o espaço entre essas duas referências, ou seja, entre a onda P e a onda Q (ou R).
O segmento ST é um elemento muitíssimo importante na avaliação das síndromes coronarianas agudas, uma vez que a oclusão total ou parcial de um vaso coronariano (ou um de seus ramos) implica em redução do fluxo sanguíneo para determinada região do coração, alterando a atividade elétrica dessa região, portanto, gerando alterações no eletrocardiograma.
Apesar de a causa mais relevante de elevações no segmento ST ser a síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de tal segmento, o infarto agudo do miocárdio, diversas outras causas acabam sendo deixadas de lado e esquecidas como importantes diagnósticos diferenciais.
Tendo entendido um pouco do eletrocardiograma, continuemos com o estudo de alguns diagnósticos diferenciais do supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma. É importante ressaltar que o objetivo aqui não é esgotar o tema, mas te fornecer as ferramentas suficientes, rápidas e diretas, para saber diferenciar causas benignas de causas malignas. “Simbora”?
Síndromes coronarianas agudas com supradesnivelamento de segmento ST (SCACSST)
Uma das principais, e a mais relevante, causa de supradesnivelamento de ST. Para se enquadrar na síndrome, considera-se um supra em pelo menos duas derivações contíguas (com configuração de parede e território vascular), com os seguintes cortes de amplitude:
- Derivações V2 e V3:
- ≥ 2 mm em homens com 40 anos ou mais;
- ≥ 2,5 mm em homens com idade inferior a 40 anos;
- ≥ 1,5 mm em mulheres de qualquer idade;
- Demais derivações: ≥ 1 mm.
O eletro nas SCACSST cursa com evolução temporal:
- Inicialmente, nas fases muito precoces, pode ser normal, sem qualquer anormalidade;
- Alterações do segmento ST podem ser precedidas por ondas T hiperagudas, com base larga e apiculadas;
- Elevação do segmento ST;
- Aparecimento de ondas Q patológicas (complexos QS);
- Inversão de onda T (que pode ter resolução em dias a semanas, ou se tornar persistente e crônica).
Além disso, outros achados também podem ser encontrados. Os supras são acompanhados de imagem em espelho (infras em derivações opostas).
Como dito, respeitam territórios coronarianos. A oclusão de mais de uma coronária é possível, podendo gerar supras de forma mais difusa. Porém, um dado clínico importante consegue diferenciar de um dos diagnósticos diferenciais que abordarei mais à frente: estabilidade hemodinâmica. Ao se deparar com um supra difuso em paciente grave e instável, suspeite de oclusão de mais de uma coronária.
Quando suspeitar:
- Comorbidades metabólicas (obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia);
- Idade avançada;
- Tabagismo;
- Etilismo;
- Dor torácica anginosa típica;
- História familiar de evento coronariano precoce.
Sobrecarga ventricular esquerda (SVE)
Outra grande causa de supradesnivelamento côncavo. Nesse caso, comumente se encontra o padrão de strain em V5 e V6. O supra côncavo nas primeiras derivações precordiais é semelhante a uma imagem em espelho. Além disso, o segmento ST costuma ser discordante do complexo QRS (QRS predominantemente negativo + supra de ST). Pode haver, também, ondas U proeminentes, aumento do átrio esquerdo.
Alguns critérios diagnósticos podem auxiliar na avaliação:
- Sokolow-Lyon: S de V1 + R de V5 ou V6 > 35 mm;
- Cornell: R de AVL + S de V3 > 28 mm em homens ou 20 mm em mulheres;
- Peguero: maior S + S de V4 ≥ 28 mm em homens ou 23 mm em mulheres;
- Lewis: R1-S1 + SIII-R3 > 16 mm;
- Entre outros.
Quando suspeitar:
- Padrão eletrocardiográfico compatível e positivo nos critérios;
- Doenças que aumentem o trabalho do ventrículo esquerdo (estenose aórtica, regurgitação mitral e/ou aórtica, coartação aórtica, hipertensão arterial de longa data e/ou mal controlada);
- Cardiomiopatia hipertrófica.
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
Mais uma causa de supradesnivelamento. Pode gerar supras importantes no ECG, sendo uma grande dificuldade a análise desses eletros. Geralmente, o supra é discordante do complexo QRS (QRS predominantemente negativo + supra de ST). Critérios específicos podem ser utilizados para avaliar e diagnosticar um BRE.
O QRS encontra-se alargado (> 120 ms), com ondas S dominantes em V1 e V2, ondas R monofásicas e entalhadas em derivações laterais esquerdas (D1, AVL, V5 e V6), ausência de onda Q nessas mesmas derivações e prolongamento do tempo até o pico da onda R além de 60 ms em V5 e V6, juntamente a desvio de eixo para a esquerda.
Cuidado importante a tomar: BRE novo, não documentado anteriormente, é considerado no lugar de supradesnivelamento do segmento ST nas síndromes coronarianas agudas com supra de ST.
Caso o BRE seja antigo, pode-se fazer uso dos critérios de Sgarbossa ou Sgarbossa modificado.
Quando suspeitar:
- Padrão eletrocardiográfico típico;
- Alterações cardíacas estruturais (estenose aórtica, doença isquêmica, cardiomiopatia dilatada, hipertensão arterial sistêmica);
- Hipercalemia (junto a outros achados e outras características clínicas);
- Uso de dixoxina.
Pericardite
Pericardite aguda é a inflamação do pericárdio secundária a injúria localizada ou desordens sistêmicas, Possui diversas causas (infecciosas, imunológicas, uremia, pós IAM/síndrome de Dressler, trauma, etc.), sendo um dos principais diagnósticos diferenciais de uma síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de ST.
Classicamente, gera as seguintes alterações no ECG:
- Supra de ST difuso (simultaneamente em precordiais e frontais);
- Infra de PR difuso;
- Supra de PR em AVR;
- Infra de ST em AVR;
- Taquicardia sinusal;
- Sinal de Spodick: rampa descendente do segmento TP (melhor visualizada em D2 e derivações precordiais laterais);
Como dito anteriormente, a oclusão de mais de uma coronária é possível, causando supras mais difusamente. No entanto, a pista é que na SCA com acometimento de mais de uma coronária, o paciente quase sempre estará grave e instável hemodinamicamente. Além disso, na pericardite não há a formação de imagem em espelho.
Quando suspeitar:
- Dor torácica pleurítica;
- Melhora da dor ao inclinar para frente;
- Atrito pericárdico;
- Derrame pericárdico;
- Quadro infeccioso viral prévio.
Hipercalemia
Uma causa clássica que pode gerar diversas alterações eletrocardiográficas:
- Onda T apiculada, alta e simétrica (“em tenda”);
- Onda P achatada;
- Alargamento do intervalo PR;
- Alargamento do complexo QRS;
- Supra de ST;
- Padrão sinusoidal;
- Padrões de bloqueios também podem aparecer (BRD, BRE, bloqueios fasciculares, bloqueios atriventriculares, etc.).
Quando suspeitar:
- Uso de diuréticos poupadores de potássio (amilorida, espironolactona);
- Insuficiência renal aguda;
- Doença renal crônica.
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Pode ser uma das causas de supra de ST. Os achados aqui descritos e encontrados no TEP podem também aparecer em qualquer condição que leve à hipertensão pulmonar aguda (como vasoconstrição pulmonar hipóxica).
Outros achados eletrocardiográficos são:
- Taquicardia sinusal;
- Alterações de repolarização, com ondas T invertidas em precordiais direitas (V1 a V4) e derivações inferiores (D2, D3 e AVF);
- Padrão S1Q3T3: onda S profunda em D1, onda Q profunda e inversão de onda T em D3;
- Bloqueio de ramo direito completo ou incompleto;
- Desvio de eixo para a direita;
- Onda R dominante em V1;
- Onda P pulmonale (aumento atrial direito).
Quando suspeitar:
- Dispneia súbita;
- Dor torácica pleurítica;
- Fatores de risco para TEP (uso de anticoncepcionais hormonais combinados, TEP prévio, neoplasias, cirurgias ortopédicas, viagens muito longas, etc.).
Síndrome de Brugada
A síndrome de Brugada é uma síndrome genética em que há mutação no gene que codifica o canal de sódio no miocárdio. Sua importância está na incidência aumentada de morte súbita, mesmo com coração estruturalmente normal.
Manifesta-se, eletrocardiograficamente, de acordo com alguns padrões. De forma geral, há supra de ST em pelo menos uma derivação de V1 a V3, associado à onda T invertida e bloqueio de ramo direito (padrão rsR’ em V1). O tipo 1 se manifesta com supra > 2 mm descendente, que associado à onda T negativa, confere o “padrão covado” (sinal de Brugada). O tipo 2 manifesta-se com supra > 2 mm, seguido de uma pequena diminuição de amplitude que logo é sucedida pela onda T, gerando o “padrão em sela de montaria”. O tipo 3, anteriormente descrito como de morfologia similar a um dos outros tipos mas com supra < 2 mm, não existe mais, tendo sido combinado com o tipo 2.
Quando suspeitar:
- Padrão eletrocardiográfico típico;
- História de morte súbita precoce na família;
- ECGs semelhantes em outros familiares;
- Histórias de síncope inexplicadas.
Cardioversão elétrica
Supradesnivelamentos de segmento ST podem ocorrer imediatamente à cardioversão elétrica, podendo durar até cerca de 3 minutos e alcançar até 10 mm.
Hipotermia
Definida com temperatura corporal < 34°C (ou 35, a depender da referência). Suas implicações eletrofisiológicas se dão no sentido de atrasar a condução do impulso pelo miocárdio, resultando em prolongamento de todos os intervalos. Pode haver elevação do ponto J (caso segmento ST esteja inalterado), gerando o que se chama de onda J ou onda de Osborne. Essa onda representa a distorção da fase mais inicial da repolarização da membrana, e a amplitude dessa onda é proporcional ao grau de hipotermia, sendo mais proeminentes nas derivações V2 a V5.
Quando suspeitar:
- Praticantes de esportes aquáticos (especialmente se não houver uso de roupas de proteção);
- Desprovidos de moradia (“moradores de rua”).
Aneurisma ventricular
Complicação após SCACSST. Ocorre principalmente nos IAMs de parede anterior.
Normalmente, há regressão do supra de ST ao longo dos dias seguintes ao evento. Nessa condição, há persistência do desnivelamento além de duas semanas, associado às ondas Q patológicas. Acredita-se que isso se deva a reperfusão regional incompleta e formação de uma cicatriz transmural. Esse padrão é associado a movimento paradoxal da parede ventricular na ecocardiografia.
Quando suspeitar: persistência do supra nas derivações em que estiverem presentes as ondas Q, com ondas T de pequena amplitude em comparação ao QRS, sem imagem em espelho com infra de ST.
Variante da normalidade: padrão de sexo
O supradesnivelamento de ST nas derivações de V1 a V4 pode ser normal. Supra côncavo maior ou igual a 1 mm é denominado “padrão masculino”, enquanto que se inferior a 1 mm é denominado “padrão feminino”.
Quando suspeitar: diagnóstico de exclusão, em pacientes com dor torácica não anginosa, sem comorbidades, sem fatores de risco.
Repolarização precoce
A repolarização precoce é uma canalopatia com risco de evolução para morte súbita. Anteriormente considerada uma variante da normalidade ou um achado benigno, hoje já se sabe que existem riscos inerentes a esse diagnóstico. É mais comum em jovens saudáveis (< 50 anos), sendo rara em idosos > 70 anos.
Eletrocardiograficamente, se manifesta como supradesnivelamentos côncavos difusos, mais proeminentes em V2 a V5, entalhe no ponto J (formando uma onda J com padrão em notch ou slur, podendo simular ou formar uma onda J – também chamado de padrão em anzol), ondas T assimétricas proeminentes (concordantes com QRS). Normalmente, os supras possuem amplitude inferior a 2 mm em precordiais e 0,5 mm em frontais, mas em alguns casos podem superar 5 mm.
Quando associado ao padrão juvenil de ECG (inversão de onda T nas primeiras precordiais), pode ser facilmente confundido com um infarto agudo.
Na suspeita eletrocardiográfica, pode-se utilizar o Escore de Shanghai para firmar o diagnóstico.
Outras causas
Caso deseje aprofundar no tema, listo aqui outras causas de supradesnivelamento de ST:
- Angina de Prinzmetal;
- Displasia arritmogênica do ventrículo direito;
- Miocardite;
- Trauma miocárdico;
- Tumor miocárdico;
- Hipercalcemia;
- Hipocalemia;
- Hipertensão intracraniana;
- Marca-passo ventricular (ventrículo direito);
- Dissecção de aorta;
- Drogas que bloqueiam canal de sódio;
- Intoxicação por digitálicos;
- Doença pancreática ou da vesícula;
- Cardiomiopatia do estresse neurogênico (ou Síndrome de Takotsubo);
- Artefatos (movimentações, tremores, etc.).
Conclusão: a clínica é soberana
Apesar de eu ter lhe fornecido diversas ferramentas para diferenciar algumas das principais causas de supradesnivelamento do segmento ST, nenhum critério eletrocardiográfico deve ser utilizado isoladamente para definir uma causa patológica ou variante da normalidade.
Supradesnivelamentos de caráter convexo são quase sempre patológicos. As variantes da normalidade devem ser encaradas como diagnósticos de exclusão, SEMPRE em correlação com dados clínicos. Não é à toa que todo exame complementar vem acompanhado do famoso axioma: Exame de caráter complementar, devendo ser correlacionado com dados clínicos. Portanto, antes de firmar um diagnóstico com base pura e simplesmente no eletrocardiograma, sempre comece por uma boa anamnese e um bom exame físico. Não queria bancar daquele seu preceptor chato do internato, mas é necessário.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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